The use of pyloric exclusion for treating duodenal trauma: case series / Exclusão pilórica no tratamento do trauma duodenal: série de casos

CONTEXT AND OBJECTIVES: Significant controversy exists regarding the best surgical treatment for complex duodenal injuries. The aims of this study were to report on a series of eight cases of duodenal repairs using pyloric exclusion and to describe reported complications or improvements in clinical outcomes among patients with complex duodenal trauma. DESIGN AND SETTING: Cross-sectional study followed by a case series in a university hospital. METHODS: Data on eight patients with duodenal trauma who underwent pyloric exclusion over a 17.5 year period were collected and analyzed. RESULTS: The causes of the injuries included penetrating gunshot wounds (GSW) in five patients and motor vehicle accidents (blunt trauma) in three patients. The time elapsed until surgery was longer in the blunt trauma group, while in one patient, the gunshot injury was initially missed and thus the procedure was carried out 36 hours after the original injury. The injuries were grade III (50 percent) or IV (50 percent) and the morbidity rate was 87.5 percent. Four patients (50 percent) died during the postoperative period from complications, including hypovolemic shock (one patient), sepsis (peritonitis following the missed injury) and pancreatitis with an anastomotic fistula (two patients). CONCLUSIONS: Pyloric exclusion was associated with multiple complications and a high mortality rate. This surgical technique is indicated for rare cases of complex injury to the duodenum and the surgeon should be aware that treatment with a minimalistic approach, with only primary repair, may be ideal.

CONTEXTO E OBJETIVOS: Há controvérsias a respeito do melhor tratamento cirúrgico para as lesões duodenais complexas. O objetivo deste estudo é relatar uma série de oito casos de reparo duodenal utilizando a exclusão pilórica e descrever a evolução dos pacientes com trauma duodenal complexo submetidos a este procedimento. TIPO DE ESTUDO E LOCAL: Estudo transversal e descrição de série de casos em hospital universitário. MÉTODOS: Foram coletadas e analisadas as informações de oito pacientes com trauma duodenal submetidos à exclusão pilórica em um período de 17,5 anos. RESULTADOS: Os mecanismos de trauma envolvidos foram ferimentos por projétil de arma de fogo em cinco pacientes e acidente automobilístico em três pacientes. O atraso do tratamento cirúrgico foi maior nos pacientes vítimas de trauma fechado, e em um paciente a lesão pelo projétil passou despercebida, sendo o procedimento cirúrgico realizado em nova laparotomia após 36 horas. As lesões duodenais encontradas foram grau III (50 por cento) ou grau IV (50 por cento), e a taxa de morbidade foi de 87,5 por cento. Quatro pacientes (50 por cento) morreram durante o período pós-operatório, de complicações como choque hipovolêmico (um caso), sepse (peritonite por ferimento não identificado), ou pancreatite associada à fístula da anastomose (dois casos). CONCLUSÕES: A exclusão pilórica esteve associada à alta taxa de morbimortalidade. Esta técnica cirúrgica deve ser indicada em poucos casos de lesão complexa de duodeno e o cirurgião deve saber que, frente a uma lesão duodenal, a sutura primária pode ser o melhor tratamento.

Trauma de duodeno: análise de fatores relacionados à morbimortalidade / Duodenal trauma: factors related to morbimortality

OBJETIVO: Avaliar os fatores preditivos de morbimortalidade em pacientes com trauma duodenal. MÉTODOS: Estudo descritivo retrospectivo de 77 pacientes com lesão traumática de duodeno, em um hospital universitário, de janeiro de 1990 a dezembro de 2005. As lesões Grau I foram excluídas. RESULTADOS: O mecanismo de trauma foi penetrante em 87 por cento dos casos e fechado em 13 por cento, sem diferença estatisticamente significativa na mortalidade nestes grupos. Atraso maior que seis horas entre o trauma e a cirurgia foi observado em 7,8 por cento dos casos e não influenciou na evolução dos pacientes. O reparo primário da lesão duodenal foi realizado em 84,4 por cento dos pacientes e os procedimentos complexos em 15,6 por cento, com maior índice de mortalidade no último grupo. A média do ATI foi de 34,5 e a do ISS foi de 22,8. As taxas de morbidade e de mortalidade foram, respectivamente, 61 por cento e 27,3 por cento. A maioria dos pacientes que evoluíram a óbito apresentou-se com choque hipovolêmico na admissão, possuia baixo RTS, elevados ATI e ISS, e baixo TRISS quando comparados aos sobreviventes. Choque hipovolêmico, RTS alterado, lesões associadas e probabilidade de sobrevivência menor que 50 por cento foram considerados fatores independentes associados à mortalidade. CONCLUSÃO: A morbidade associada ao trauma duodenal neste estudo foi dependente de lesões intra-abdominais associadas, contaminação da cavidade peritoneal e reparos complexos da lesão duodenal. A apresentação fisiológica do paciente, gravidade das lesões (ISS > 25) e TRISS foram importantes fatores preditivos de morbidade e mortalidade em traumatizados com lesão duodenal.

BACKGROUND: Duodenal injuries remain one of the most complex challenges for trauma surgeons. The aim of this study is to evaluate factors that predict morbidity and mortality for duodenal trauma patients. METHODS: A registry-based retrospective analysis of data identified 77 patients with duodenal injuries in a University Hospital from January 1990 to December 2005. Grade I injuries were excluded. RESULTS: The injury trauma mechanism was penetrating in 87 percent and blunt in 13 percent. There was no difference in mortality based on trauma mechanisms. Delayed operation more than 6 hours after injury was observed in 7.8 percent of patients, and it was not related to patient outcomes. We performed primary simple repair for duodenal injury in 84.4 percent and complex repair in 15.6 percent of the patients. The latter had higher morbidity. Mean ATI was 34.5 and mean ISS was 22.8. Overall morbidity and mortality rate were, respectively, 61 percent and 27.3 percent. Most of no survivors were with hypovolemic shock at admission, they had lower RTS, higher ATI and ISS, and they had lower TRISS than survivors. Hypovolemic shock, altered RTS, associated injuries, and probability of survival less than 50 percent were independently factors related to death. CONCLUSION: Morbidity following duodenal trauma was more dependent on associated intra-abdominal injuries, abdominal contamination and complex repair. Physiologic presentation, associated injuries (ISS > 25), and TRISS were important factors for predicting morbidity and mortality for traumatic duodenal injuries.